질병입원형 실손의료비 보통약관

  질병입원형 약관 

 

1)  회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받는 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 질병당 보험가입금액을 한도로 보상하여 드립니다.

구  분	보 상 금 액
입원실료, 입원제비용, 입원수술비	"국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여에서 정한 요양급여 중 본인부담금과 비급여(상급병실료 차액 제외)" 부분의 합계액 중 90% 해당액 (다만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약 해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다.)
상급 병실료 차액	입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액 (다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.)

 

2) 제1항의 질병에서 청약서상 "계약전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)에 해당하는 질병으로 인하여 과거 에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다.

 

3) 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 하나의 질병당 보험가입금액을 한도로 보상하여 드립니다.

 

4) 회사는 동일한 질병 또는 하나의 질병으로 인한 입원의료비는 최초 입원일로부터 365일까지 보상하여 드립니다. 다만, 하나의 질병으로 인하여 최초 입원일로부터 365일을 넘어 입원할 경우에는 90일간의 보상제외기간이 지나야 새로운 질병으로 인한 입원으로 보아 다시 보상하여 드립니다.

 

5) 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지 보상하여 드립니다.  다만, 이 경우 4항은 적용하지 아니합니다.

 

6) 피보험자가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.

 

7) 동일한 질병이란 발생 원인이 동일한 질병을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 입원한 때에는 동일한 질병으로 간주합니다

 

8) 제2항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 56년이 지나는 동안 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.

 

9) 제8항의 "청약일 이후 5년이 지나는 동안"이라함은 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

 

10) 이 약관에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제8항의 청약일로 하여 적용합니다.