상해통원의료 실비에서 보상하지 않는 손해

상해입원의료비에서 보상하지 않는 손해와 같습니다. 그래도 정리해 봅니다.

 

1) 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 통원의료비는 보상하여 드리지 아니합니다. 

  1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자의 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른

수익자에게 지급합니다.

  2. 계약자의 고의

  3. 피보험자의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여

드립니다.

  4. 피보험자의 임신, 출산((제왕절개 포함), 산후기로 입원한 경우. 그러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.

  5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

  6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여

드리지 아니합니다.

 

2) 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는

보상하여 드리지 아니합니다.

  1. 전문등반, 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩

  2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(연습도 포함) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안

발생한 상해는 보상하여 드립니다.)

  3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하는 경우

 

3) 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 않습니다.

  1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비

  2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 공단으로부터 사전 또는 사후에 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

  3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한

금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

  4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.

  5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외

인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.

  6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분의치

등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 보상합니다.)

  7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

    가. 쌍꺼풀수술, 코성형수술, 유방확대.축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등

    나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

    다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술

    라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

  8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

  9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비, 다만, 본인부담의료비는 보상하여 드립니다.

  10. 국민건강보험법 제 40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비